산정특례가 다 5년은 아니다 — 뇌혈관·심장은 최대 30일이고 조건이 더 붙는다

암은 5년인데 뇌혈관질환과 심장질환은 최대 30일이다.

건강보험 산정특례 이야기다. 중증·희귀질환으로 등록하면 본인부담이 크게 내려가는데, 그 기간이 질환마다 다르다. 「산정특례 받으면 5년」으로 알고 있으면 어긋난다.

보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(시행 2026년 7월 31일) 별표를 전부 읽고 옮겼다.

기간이 갈리는 자리

암과 희귀·중증난치는 5년이고, 뇌혈관·심장·중증외상은 30일이다. 중증화상만 1년이고, 결핵은 날짜가 아니라 치료가 끝날 때까지다.

🔑 심장만 예외가 있다. 복잡 선천성 심기형이거나 심장이식술을 받으면 30일이 아니라 60일이다.

30일짜리는 조건이 더 붙는다

5년짜리는 「등록하고 그 상병으로 진료받으면」이 전부인데, 30일짜리는 무엇을 했는지까지 본다.

• 뇌혈관 — 별첨 1의 상병이면서 별첨 1의 수술을 받아야 한다
• 뇌출혈 — 수술을 안 받았어도 I60~I62이고 급성기 입원이면 된다(V268)
• 뇌경색증 — 수술을 안 받았으면 증상 발생 24시간 이내 도착에 입원 중 NIHSS 5점 이상이어야 한다(V275)
• 심장 — 별첨 2의 상병이면서 별첨 2의 수술 또는 약제투여를 받아야 한다
• 중증외상 — 손상중증도점수 15점 이상이고 권역외상센터에 입원해야 한다

「진단명이 그거면 된다」가 아니다. 어디서 무엇을 받았는지가 같이 걸린다.

상병이 몇 개인가

희귀질환과 중증난치질환은 별표에 상병을 하나씩 적어둔다. 세어봤다.

희귀질환 쪽이 세 배 두껍다. 상병코드 하나에 이름이 여럿 달린 경우가 많아서 이름 수가 코드 수보다 많다 — 이를테면 `G60.0` 하나에 데제린-소타스병·루시-레비증후군·영아기의 비대성 신경병증·유전성 운동 및 감각 신경병증 I-IV형이 함께 걸려 있다.

같은 코드라도 특정기호는 나뉜다. 희귀질환 157개, 중증난치 34개다.

빠지는 것도 조문에 적혀 있다

중증난치질환에서 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외된다. 별표4의2 머리글에 그대로 있다.

중증화상은 재등록 조항이 있다. 등록기간이 끝난 뒤 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받으면 1년을 다시 등록할 수 있다. 다만 V306은 여기서 빠진다.

몇 퍼센트를 내나 — 조문은 다른 데 있다

기간은 위 고시가 정하는데 비율은 국민건강보험법 시행령 별표 2가 정한다. 별표 2 제3호를 그대로 옮기면 이렇다.

🔑 결핵은 비율이 아예 없다. 다른 둘은 진료비의 5%나 10%를 내는데, 결핵은 조문이 입원기간 중 식대의 절반만 적는다. 진료비 쪽 본인부담이 붙지 않는다는 뜻이다.

그리고 같은 조문에 이런 줄도 같이 있다 — 65세 이상 틀니와 치과임플란트는 30%(바·사목), 15세 이하 아동 입원은 5%(자목), 18세 이하 치아홈메우기는 10%(차목)다. 산정특례와 별개로 돌아가는 경감들이다.

확인한 것과 못 한 것

확인한 것. 국가법령정보센터에서 고시 전문을 받아 별표 1~6을 읽었다. 기간·조건·특정기호는 조문에 적힌 그대로다. 상병 수는 별표4·별표4의2의 표 행을 기계로 세었고, 이름·코드·기호를 각각 고유값으로 갈랐다. 조회일은 2026년 9월 21일이다.

본인부담률은 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호에서 옮겼다. 🔴 이 별표는 법령 본문에 안 실린다 — 조문 XML 에는 제목만 있고 내용이 첨부파일로만 붙어 있다. 그 PDF(18쪽)를 따로 받아 읽었다.

못 한 것. 위 비율이 어느 진료에 어떻게 적용되는지까지는 안 봤다. 조문이 「보건복지부장관이 정하는 요양급여」라고 다시 넘기기 때문에, 같은 등록자라도 받는 진료에 따라 달라질 수 있다.

별첨 1·2·3의 상병과 수술 목록도 여기 없다. 뇌혈관·심장·중증화상은 그 별첨이 실제 목록인데 이 글은 거기까지 가지 않았다.

등록 절차와 서류도 다루지 않았다. 이 글은 기간과 조건이 질환마다 다르다는 것까지다.

본인부담상한제는 또 다른 제도다. 그쪽은 한 해에 낸 돈이 상한을 넘으면 돌려주는 것이고, 산정특례는 낼 때부터 비율을 낮추는 것이다.