본인부담상한액이 87만원인 사람과 808만원인 사람이 있다 — 일곱 구간과 요양병원 120일

같은 해에 같은 병을 앓아도 누구는 87만원에서 끊기고 누구는 808만원까지 낸다. 9.3배다.

건강보험 본인부담상한제다. 한 해에 낸 본인부담금이 상한액을 넘으면 넘는 만큼을 공단이 돌려준다. 그 상한액이 일곱 구간으로 갈린다.

국민건강보험법 시행령 별표 3 「본인부담상한액의 산정방법」에 표가 그대로 있다. 아래는 조문에 적힌 2024년 값이다.

구간은 소득이 아니라 보험료로 갈린다

여기가 제일 많이 오해받는 자리다. 조문이 쓰는 말은 「상한액기준보험료」다. 소득이 아니라 낸 보험료가 전체에서 어느 자리인지로 나눈다.

지역가입자는 지역가입자끼리, 직장가입자는 직장가입자끼리 줄을 세운다. 조문에 두 표가 따로 있고 구간을 가르는 퍼센트는 같다. 직장가입자는 개인별 보험료로, 지역가입자는 세대별 보험료로 잰다.

비고가 하나 붙어 있다. 보험료가 하한 금액 이하인 지역가입자는 표와 상관없이 1구간으로 본다.

요양병원에 120일 넘게 있으면 상한이 올라간다

같은 구간이라도 두 칸이다. 「의료법」상 요양병원에 같은 연도에 120일을 초과해 입원하면 오른쪽이 아니라 왼쪽 값을 쓴다.

🔑 올라가는 폭이 구간마다 다르고, 낮은 구간일수록 크다.

• 2구간 1.61배 · 1구간 1.59배
• 4구간 1.24배로 제일 작다
• 5·6·7구간은 전부 정확히 1.30배다

1구간은 87만원에서 138만원으로 51만원이 오른다. 7구간은 808만원에서 1,050만원으로 242만원이 오르는데, 비율로는 1구간 쪽이 더 크다.

장애인 의료재활시설로서 요건을 갖춘 요양병원은 이 120일 계산에서 빠진다.

🔴 2025년 이후 값은 조문에 숫자로 없다

별표 3은 2024년 표만 숫자로 적어두고, 그 뒤는 계산식으로 넘긴다.

여기에 규칙이 둘 붙어 있다.

• 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘으면 100분의 5로 한다 — 아무리 올라도 한 해 5%가 끝이다
• 1만원 미만은 버린다

그래서 지금 내 상한액이 정확히 얼마인지는 조문만 봐서는 안 나온다. 해마다 물가변동률이 정해져야 값이 나온다.

🔴 이름이 같은 고시가 둘이다

별표 3은 「통계법에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률」이라고 적는다.

그런데 국가법령정보센터에서 「소비자물가변동률」로 찾으면 고용노동부 고시가 나온다 — 「전체 근로자의 임금 평균액의 증감률 및 소비자물가변동률」이고, 2026년 1월 1일 시행분에 1.0194(1.94% 상승)로 적혀 있다.

이 숫자를 상한액 계산에 갖다 쓰면 안 된다. 저건 「산업재해보상보험법」 제36조제4항 근거로, 산재 평균임금을 증감시키려고 내는 고시다. 근거 법이 다르다.

이름이 같다고 같은 숫자가 아니다. 이 글은 통계청장 고시 쪽을 이 창구에서 찾지 못했다.

확인한 것과 못 한 것

확인한 것. 국가법령정보센터에서 국민건강보험법 시행령 전문을 받아 별표 3을 읽었다. 일곱 구간의 금액, 구간을 가르는 보험료 퍼센트, 120일 초과 요건, 계산식과 두 규칙(5% 상한·1만원 버림)이 전부 조문에 있는 그대로다. 배수는 내가 나눠서 계산했다. 조회일은 2026년 9월 16일이다.

못 한 것. 🔴 2026년 상한액을 못 냈다. 통계청장이 고시하는 전국소비자물가변동률을 이 창구에서 못 찾았고, 이름이 같은 고용노동부 고시는 근거 법이 달라 안 썼다. 내 올해 상한액은 건강보험공단에서 확인해야 한다.

구간을 가르는 실제 보험료 금액도 여기 없다. 조문이 「보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액」이라고만 하고 숫자를 다른 고시로 넘긴다. 그래서 내 보험료가 몇 구간인지는 이 표로 못 본다.

그리고 모든 본인부담금이 이 상한에 들어가지는 않는다. 임플란트 본인부담금은 상한제에 안 들어간다는 것을 따로 적어뒀다. 비급여는 애초에 대상이 아니다.